Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера руководителя муниципального учреждения

 

(форма)

 

 

В _________________________________________________________________________

(указывается наименование органа местного самоуправления)

 

 

СПРАВКА

о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного

характера руководителя муниципального учреждения

 

 Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

 

 

проживающий по адресу: ____________________________________________________

(адрес места жительства)

__________________________________________________________________________,

 

сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января 20__ г. по 31 декабря 20__ г., об имуществе, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

 

Раздел 1. Сведения о доходах <1>

 

п/п

Вид дохода

Величина дохода <2>

(рублей)

1.

Доход по основному месту работы

 

2.

Доход от педагогической деятельности

 

3.

Доход от научной деятельности

 

4.

Доход от иной творческой деятельности

 

5.

Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях

 

6.

Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

 

7.

Иные доходы (указать вид дохода):

 

 

1)

 

 

2)

 

 

3)

 

8.

Итого доход за отчетный период

 

 

 --------------------------------

 <1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия и иные выплаты) за отчетный период.

 <2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

 

Раздел 2. Сведения об имуществе

 

2.1. Недвижимое имущество

 

п/п

Вид и наименование имущества

Вид собственности <1>

Место нахождения (адрес)

Площадь (кв. метров)

 

1.

Земельные участки <2>:

 

 

 

 

1)

 

 

 

 

2)

 

 

 

 

3)

 

 

 

2.

Жилые дома:

 

 

 

 

1)

 

 

 

 

2)

 

 

 

 

3)

 

 

 

3.

Квартиры:

 

 

 

 

1)

 

 

 

 

2)

 

 

 

 

3)

 

 

 

4.

Дачи:

 

 

 

 

1)

 

 

 

 

2)

 

 

 

 

3)

 

 

 

5.

Гаражи:

 

 

 

 

1)

 

 

 

 

2)

 

 

 

 

3)

 

 

 

6.

Иное недвижимое имущество:

 

 

 

 

1)

 

 

 

 

2)

 

 

 

 

3)

 

 

 

 

--------------------------------

 <1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (ф.и.о. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля руководителя муниципального учреждения, который представляет сведения.

 <2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и др.

 

2.2. Транспортные средства

 

п/п

Вид и марка транспортного средства

Вид собственности <1>

Место регистрации

 

1.

Автомобили легковые:

 

 

 

1)

 

 

 

2)

 

 

2.

Автомобили грузовые:

 

 

 

1)

 

 

 

2)

 

 

3.

Автоприцепы:

 

 

 

1)

 

 

 

2)

 

 

4.

Мототранспортные средства:

 

 

 

1)

 

 

 

2)

 

 

5.

Сельскохозяйственная техника:

 

 

 

1)

 

 

 

2)

 

 

6.

Водный транспорт:

 

 

 

1)

 

 

 

2)

 

 

7.

Воздушный транспорт:

 

 

 

1)

 

 

 

2)

 

 

8.

Иные транспортные средства:

 

 

 

1)

 

 

 

2)

 

 

 

--------------------------------

 <1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (ф.и.о. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля руководителя муниципального учреждения, который представляет сведения.

 

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

 

N п/п

Наименование и адрес банка или иной кредитной организации

Вид и валюта счета <1>

Дата открытия счета

Номер счета

Остаток на счете <2> (рублей)

 

1.

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

 

 --------------------------------

 <1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и др.) и валюта счета.

 <2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

 

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

 

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

 

N п/п

Наименование и организационно- правовая форма организации <1>

Место нахождения организации (адрес)

Уставный капитал <2> (рублей)

Доля участия <3>

Основание участия <4>

 

1.

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

4.

 

 

 

 

5.

 

 

 

 

 

 --------------------------------

 <1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и др.).

 <2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

 <3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

 <4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

 

4.2. Иные ценные бумаги

 

N п/п

Вид ценной бумаги <1>

Лицо, выпустившее ценную бумагу

Номинальная величина обязательства (рублей)

Общее количество

Общая стоимость <2> (рублей)

 

1

2

3

4

5

6

 

 

1.

 

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

 

4.

 

 

 

 

 

5.

 

 

 

 

 

6.

 

 

 

 

 

 

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (рублей),

__________________________________________________________________________.

 

 --------------------------------

 <1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и др.), за исключением акций, указанных в подразделе 4.1 "Акции и иное участие в коммерческих организациях".

 <2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

 

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

 

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

 

N п/п

Вид имущества <2>

Вид и сроки пользования <3>

Основание пользования <4>

Место нахождения (адрес)

Площадь (кв. метров)

 

1

2

3

4

5

 6

 

 

1.

 

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

 

 

 --------------------------------

 <1> Указываются по состоянию на отчетную дату.

 <2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и др.).

 <3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и др.) и сроки пользования.

 <4> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

 

5.2. Прочие обязательства <1>

 

N п/п

Содержание обязательства <2>

Кредитор (должник) <3>

Основание возникновения <4>

Сумма обязательства <5> (рублей)

Условия обязательства <6>

 

1

2

3

4

5

 6

 

 

1.

 

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

 

 

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

 

"__" _____________ 20__ г.                                         _____________________________________________

 (подпись руководителя муниципального учреждения)

 

___________________________________________________________________________

(ф.и.о. и подпись лица, принявшего справку)

 

--------------------------------

<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую уровень 20 процентов дохода за отчетный период, за исключением обязательств, составляющих менее 100 тыс. рублей.

<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и др.).

<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

 

Полезные ресурсы